健康アンケートにご協力下さい 皆様の健康状態についてお聞かせください。 皆様のアンケートに基づきよりよい情報を提供していけたら幸いです。

あなたの現在の健康について Q.あなたの現状についてお答えください。（該当にしるしを付けて下さい：複数可） 通院中 気配がある 全くない 糖尿病について 肝臓病について 腎臓病について 高脂血症について 動脈硬化について 高血圧について Q.日常生活であなたが気になる事はありますか？（該当にしるしを付けて下さい：複数可） 　　目が疲れる　自立した老後を送りたい　ダイエットを心がけている 　　関節が痛い　スタミナをつけたい　ムズムズ・カイカイ気になる 　　目覚めが悪い　ストレスがたまりやすい　免疫力をつけたい　生理不順

食生活について Q.あなたの現在の食生活について、お答えください。（該当にしるしを付けて下さい：複数可） 肉類の食事が多い 脂っこい食事が多い 塩辛い食事が多い 好き嫌いが激しい 野菜はあまり食べない 外食が多い お酒をたくさん飲む 甘いものが好き

生活習慣について Q.あなたの現在の生活習慣について、お答えください。（該当にしるしを付けて下さい：複数可） 不規則な生活になりがちである。 夜寝るのが遅い 決まった運動はしていない 1日に、タバコを、20本以上吸う

体質について Q.あなたの現在の生活習慣について、お答えください。（該当にしるしを付けて下さい：複数可） やせている 肥満気味 虚弱体質 低血圧 高血圧 多汗症 冷え性 腰痛 精力低下 イライラする 胃腸症 リウマチ 通風 むくみ くちが渇く 骨粗鬆症 不眠症 肩こり 筋肉痛 貧血 胸焼け 歯槽膿漏 脚気 お肌のトラブル アレルギー疾患 そのた

栄養補助食品について Q.あなたが現在、飲用している栄養補助食品についてお答えください。 　・飲用している栄養補助食品をご記入ください。 健康アンケートに、ご協力有り難う御座いました。

あなたについて ご氏名 ご氏名フリガナ（全角入力） 郵便番号 ご住所 ご住所フリガナ（全角入力） 電話番号 E-mailアドレス 年齢 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 それ以上 　・ご質問・ご相談コーナー

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